Rapport de la DNLF (fraudes)

RAPPORT DNLF 2014 ( DIRECTION NATIONALE DE FRAUDES ) 

 

En matière de prestations en nature , les fraudes et activités fautives commises par des professionnels de santé , fournisseurs et transporteurs représentent la majeure partie (96.9 millions d’euros soit 95% )du préjudice détecté et stoppé par le régime général en 2014.

MEDECINS :
En 2014 la branche maladie a détecté des fraudes et activités fautives pour un montant de 7.5 millions d’euros ; fraudes les plus fréquentes à la nomenclature , prestations fictives et facturations multiples frauduleuses .

CHIRURGIENS DENTISTES
Des fraudes et activités fautives pour un préjudice de 5.7 millions d’euros en 2014

PHARMACIENS
Fraudes et activités fautives pour un montant de 6.5 millions d’euros , les differents programmes nationaux intégrant le contrôle des pharmacies ( trafic de médicaments à l’exportation , traitement de substitution aux opiacés, mésusage du Tramadol …) a permis d’identifier un préjudice de 1.5 millions d’euros

INFIRMIERS
Un préjudice de 21.8 millions d’euros a été détecté et stoppé concernant les fraudes et activités fautives

MASSEURS KINESITHERAPEUTES
Fraudes et activités fautives pour un préjudice de 4.9 millions d’euros

TRANSPORTEURS SANITAIRES
La branche maladie a détecté et stoppé des fraudes et activités fautives pour un montant de 21.9 millions d’euros contre 17.6 millions en 2013

FOURNISSEURS
Préjudice total de 6.6 millions d’euros concernant des prestations fictives ou facturations multiples et non respect de la réglementation LPP . Les résultats des programmes nationaux de contrôle portant sur la LPP et sur les bandelettes d’auto-surveillance glycémique , pour un préjudice de près de 1.9 millions d’euros

CONTRÔLE DE LA TARIFICATION ACTIVITE ( T2A)
Indus notifiés à des établissements pour un montant de 21.7 millions d’euros ( 216 indus pour 22.9 millions d’euros en 2013) Par ailleurs les Directeurs Généraux des ARS ont notifié un nombre important de sanctions financières : 101 sanctions contre 70 en 2013

CONTRÔLE DES HAD
Contrôle des facturations en sus du forfait pour les HAD publics ou privés . Des anomalies ont été identifié dans 89 établissements pour un préjudice détecté et stoppé de 1.6 millions d’euros en 2014

CONTRÔLE EHPAP
Contrôle contentieux des doubles facturations en 2014 a permis de détecter des anomalies de facturation chez plus de 3500 établissements pour un montant de 10 millions d’euros

ETABLISSEMENTS DE SANTE AUTRES
17 millions d’euros en double facturations

SANCTIONS
Pénalités financières : 2446 pénalités financières ( 2245 en 2013 ) pour un montant de 5.5 millions d’euros contre 3.3 millions en 2013, le montant des pénalités est principalement supporté par des professionnels de santé : 148 pour fraude , 372 pour faute , 13 en mixte
En prévention de la récidive , les caisses ont également adressé 1707 avertissements contre 565 en 2013.
Dépôts de plaintes pénales : 1040 plaintes sur un montant de plus de 41 millions d’euros qui a été demandé en réparation du préjudice subi par l’assurance maladie par cette voie contentieuse , au total c’est un montant de plus de 41 millions d’euros dont 30 millions aux professionnels de santé . ( soit 23% du nombre de plaintes)
Les instances pénales ont en 2014, prononcé 282 condamnations dont 209 comprtent des peines de prison ; les condamnations financières sont à l’encontre des transporteurs de 4.7 millions d’euros des infirmiers 3.1 millions d’euros

Infin’idels a écrit à la DNLF pour connaître les chiffres de 2015 et les natures des préjudices .
Le retour sur investissement des mesures et moyens de contrôles est trés largement rentable !!!!!!