Le Tiers Payant

Dépêche du 20 JUILLET 2016 : Ameli.fr

 

Mise en œuvre au 1er juillet 2016 du tiers-payant sur la part obligatoire pour les personnes atteintes d’une ALD et les bénéficiaires de l’assurance maternité.
Conformément à l’article 83 de la loi de modernisation de notre système de santé, promulguée le 27 janvier 2016, un calendrier progressif de généralisation du tiers-payant est prévu afin de faciliter l’accès aux soins des Français.

Ainsi, la CPCAM des Bouches-du-Rhône vous informe que depuis le 1er juillet 2016, tous les professionnels de santé ont la possibilité de pratiquer le tiers-payant sur la part obligatoire pour les soins pris en charge à 100% auprès des femmes enceintes et des patients en affection de longue durée. Cela deviendra un droit pour ces patients à compter du 31 décembre 2016.

Les actes concernés pour les femmes enceintes :

Les examens obligatoires liés à la grossesse et à la naissance : examen prénataux, postnataux, l’examen du futur père, accompagné, le cas échéant d’analyses et d’examens complémentaires appropriés, les examens obligatoires pour les enfants de moins de 6 ans,
Tous les soins intervenant 4 mois avant la date présumée d’accouchement et se terminant douze jours après l’accouchement, qu’ils soient ou non en rapport avec la maternité,
Certains soins liés à la grossesse dont la liste est fixée par arrêté ministériel : caryotype fœtal et amniocentèse, test de dépistage du VIH, dosage de la glycémie, séances de préparation à l’accouchement psycho-prophylactique, interruption non volontaire de grossesse, IVG pour un motif thérapeutique, séances de rééducation abdominale et périnéo-sphynctérienne.

Les actes concernés pour les patients en ALD :

Tous les soins en rapport avec la ou les affections dont ils souffrent. Les patients concernés par cette mesure sont les malades atteints d’une ou plusieurs affections qui nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquels ils bénéficient d’une prise en charge à 100% par leur régime d’assurance maladie obligatoire. Les malades qui souffrent d’une ALD pour laquelle ils ne disposent pas d’une prise en charge à 100% par leur régime d’assurance maladie obligatoire et ceux qui se trouvent en suivi post-ALD ne sont en revanche pas concernés par cette mesure.

Afin de faciliter et d’accompagner l’évolution des pratiques déjà observées chez les professionnels de santé, l’ensemble des régimes obligatoires d’assurance maladie ont fait évoluer leurs procédures conformément à leurs engagements et proposent de nouveaux services pour faciliter la facturation et le paiement des actes :

Le paiement des feuilles de soins électroniques garanti à tous les professionnels de santé.

Toute feuille de soins électronique établie en tiers payant avec la carte vitale sera payée conformément aux informations inscrites dans la carte, et ce, même si la carte Vitale n’a pas été mise à jour.

  • un nouveau service de consultation des droits intégré aux logiciels métiers
    Si les informations relatives à l’exonération du patient au titre de la maternité ou de l’ALD ne figurent pas dans la carte Vitale, le professionnel de santé pourra utiliser le service inter-régime d’acquisition des droits intégrés aux logiciels des professionnels de santé (ADRi) ; ce service pourra également être utilisé en l’absence de carte Vitale.
    Cette solution informatique intégrée directement dans le logiciel de facturation garantit que la facture va bien être réglée par l’Assurance Maladie. Ce service sera déployé dans les logiciels métiers lors d’une mise à jour activée par le professionnel de santé. Chaque professionnel de santé est par conséquent invité à se rapprocher de son éditeur de logiciel pour connaître le calendrier d’intégration de ce service.
  •  la suppression des rejets liés aux droits suite à un changement de situation
    La Protection Universelle Maladie (PUMa) garantit des droits continus à l’assurance maladie obligatoire à tous les patients résidents en France. Cela signifie que les changements de situation, quels qu’ils soient (déménagements, changement de régime d’assurance maladie), n’entraînent plus de rupture de droits.

Un service d’accompagnement inter-régime à destination des professionnels de santé

Les organismes d’assurance maladie obligatoire ont également mis en place un dispositif d’accompagnement pour les professionnels de santé pour les aider dans l’application du tiers payant au quotidien. Le CEntre national de Service Inter-régime (CESI) sera organisé en plateformes dédiées par professionnels de santé, accessible en multi canal (mail, téléphone, chat, etc.). Ce service, disponible pour les Médecins depuis le 4 juillet 2016, devrait être progressivement ouvert d’ici la fin de l’année à l’ensemble des professionnels de santé.

A noter :

Pour bénéficier du tiers payant, le patient doit présenter au professionnel de santé sa carte Vitale.
Le patient devra continuer à régler les éventuels dépassements d’honoraires directement aux professionnels de santé et les éventuels compléments d’honoraires pour les actes à entente directe des chirurgiens-dentistes.

Plus d’informations sur ameli.fr rubrique Professionnels de santé (Votre Caisse/ Vous informer).